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position paper ANMCO 2014

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Valutazione dei test diagnostici

Pubblicato il 10/02/2015| Lascia un commento

Il test perfetto non esiste: ogni test positivo ha una quota di falsi positivi e viceversa ogni test negativo ha una quota di falsi negativi.

La corretta valutazione di un test medico comporta la conoscenza dei suoi limiti, espressa da indici come specificità, sensibilità, valore predittivo, applicati al contesto clinico (Bayes).

Un problema molto attuale, quantitativamente rilevante nella medicina moderna, è la diffusa propensione, per vari motivi, verso un’eccesso di esami, over testing, seguito da un eccesso diagnostico, over diagnosis e dal conseguente eccesso di trattamento, over treatment.

Alcuni concetti base sui limiti dei test, sono riassunti in queste note:

Campagna ANMCO:

Choosing Wisely: five top list SCAI

Caratteristiche operative dei test diagnostici

Foglio di calcolo

vedi anche la pagina : Medicina di genere

Pubblicato in Appropriatezza, Metodologia

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La cardiopatia ischemica e “ l’altra metà del cielo ”.

Pubblicato il 15/09/2014| Lascia un commento

“For decades, doctors used the male model of coronary heart disease testing to identify the disease in women, automatically focusing on the detection of obstructive coronary artery disease…

As a result, symptomatic women who did not have classic obstructive coronary disease were not diagnosed with ischemic heart disease and did not receive appropriate treatment, thereby increasing their risk for heart attack.”

Jennifer H. Mieres, M.D., lead author of the consensus statement of American Heart Association:

Questo documento di consenso è stato pubblicato su Circulation lo scorso giugno 2014 e sostituisce il precedente del 2005.

E’ noto ormai da diversi anni che la cardiopatia ischemica ha caratteristiche differenti nelle donne rispetto agli uomini:

maggiore età di cica 10 anni
diverso quadro di sintomi, atipico rispetto al riferimento maschile
maggior prevalenza di coronaropatia non ostruttiva, con disfunzione del microcircolo coronarico
maggior mortalità

Uno specifico pattern femminile di cardiopatia ischemica è stato dimostrato con lo studio WISE, del 2010, che ha evidenziato il ruolo della disfunzione del microcircolo coronarico nelle donne sintomatiche per dolore toracico, senza evidenza di coronaropatia ostruttiva. Questo pattern femminile, ha un aspetto prognostico sfavorevole che finora è stato sottovalutato:

una donna sintomatica per angina, per una sindrome coronarica acuta o con evidenza di ischemia miocardica inducibile ai test non invasivi, ma in assenza di ostruzioni critiche alla coronarografia, non può essere semplicemente definita un falso positivo, ma deve essere considerata come una cardiopatia ischemica non ostruttiva, con una prognosi sfavorevole rispetto a chi non ha questa situazione, e quindi da trattare con una adeguata terapia medica.

Quello che non è ancora noto è invece il motivo di queste differenze, cioè i meccanismi fisipatologici, che sono rimasti ancora solo ipotetici.

Riferimenti bibliografici

Sapore di sale, 1963 Gino Paoli

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Sapore di sale: una attuale controversia medica.

Pubblicato il 19/08/2014| Lascia un commento

” Tu proverai sì come sa di sale
lo pane altrui..”

Dante Alighieri, Divina Commedia, Paradiso canto XVII. Primi anni del 1300.

Saline di Trapani. Sicilia occidentale.

Premessa

Un pizzico di sale, quanto basta.

Quanto basta a che cosa?

Al gusto di chi lo usa.

Un pizzico, perché a tavola il sale non si pesa, si dosa in modo empirico, come molte cose nella pratica quotidiana. Eppure l’aspetto quantitativo nell’uso del sale è importante dal punto di vista medico: l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) raccomanda di non superare la dose giornaliera di 5 g di sale, cioè 2 g di sodio.

Il consumo giornaliero di sale è invece nettamente superiore a quello raccomandato dall’OMS, ad esempio in Italia è circa il doppio, con alcune variazioni regionali .

Il sale è costituito in gran parte da cloruro di sodio, NaCl, di cui il sodio (Na) rappresenta circa il 40%.

Un elemento di confusione è dovuto inoltre all’uso indifferente dei due termini: sodio (Na) prevalentemente negli Stati Uniti, e sale (NaCl) in Europa.

L’equivalenza é: Na = NaCl * 0.4 : 100 g di sale contengono 40 g di sodio.

Un eccessivo consumo di sale favorisce l’ipertensione arteriosa, uno dei principali fattori responsabile delle patologie cardio vascolari.

Sulla base delle evidenze disponibili, sia l’OMS, sia le principali società medico-scientifiche, ormai da diversi anni hanno denunciato l’eccessivo consumo di sale nell’alimentazione quotidiana ed hanno indicato dei limiti quantitativi.

Organismi governativi di vari paesi hanno promosso iniziative informative, e in alcuni casi hanno preso provvedimenti normativi, per limitare la quantità di sale negli alimenti di maggior consumo. come ad esempio il pane e derivati:

“Poco sale… per guadagnare salute”, è il nome della campagna attualmente in corso in Italia, a cura del Ministero della Salute.

Negli Stati Uniti l’American Heart Association (AHA) promuove una campagna contro l’eccesso di sodio nell’alimentazione, fissando un limite giornaliero di 1,5 g di sodio, cioè meno di 4 g di sale:

heart.org/sodium

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Aggiornamento ” Slow Medicine” : 5 cose sconsigliate in cardiologia

Pubblicato il 18/08/2014| 1 commento

Come preannunciato nell’articolo “ 5 cose sconsigliate “, dello scorso 14 aprile 2014, l’associazione nazionale dei medici cardiologi ospedalieri (ANMCO) ha aderito all’iniziativa di ” Slow Medicine”

ed ha indicato 5 cose sconsigliate in ambito cardiologico:

in un documento di posizione, recentemente pubblicato: ANMCO position paper 2014.

Un aspetto critico, molto attuale nella medicina moderna, è quello di un eccesso di diagnosi con conseguente eccesso di trattamento. Riguarda la diffusa propensione all’uso di procedure, diagnostiche ed operatorie, di dubbia utilità in alcuni contesti a basso rischio. La campagna informativa in Italia è appena iniziata.

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Nuove linee guida peri-operatorie

Pubblicato il 04/08/2014| Lascia un commento

Linee guida cardio vascolari per la chirurgia non cardiaca.

Il 1 agosto 2014 sono state pubblicate contemporaneamente le linee guida peri-operatorie, europee (49 pag.) ed americane (107 pag.) :

Le precedenti linee guida sull’argomento erano del 2009.

Entrambi documenti sono piuttosto dettagliati e possono apparire ai non addetti ai lavori come un inestricabile labirinto.

Un utile articolo, pubblicato nella rubrica Heartwire di Medscape Cardiology, riassume i concetti di fondo e le novità principali:

Il rischio cardio-vascolare e quello chirurgico sono calcolati con recenti algoritmi, derivati dai dati di oltre 200.000 interventi e sono disponibili in rete e in applicazioni per i più diffusi dispositivi elettronici.

Dopo aver calcolato, nel singolo paziente, i rischi, cardio-vascolari ed operatori, vengono indicati i percorsi diagnostici e terapeutici.

Un merito delle linee guida peri-operatorie è quello di limitare gli eccessi di esami specialistici, che spesso vengono richiesti nella fase di valutazione pre-chirurgica, anche nei pazienti a basso rischio che, oltre a non avere vantaggi dall’accanimento diagnostico, sono esposti ai rischi che questi eccessi comportano, come interventi aggiuntivi di angioplastica coronarica, di dubbia utilità in questo contesto.

Ad esempio nei pazienti con coronaropatia stabile, in attesa di interventi non cardiaci a basso rischio, la coronarografia ed anche i test di immagine, dovrebbero essere richiesti seguendo le usuali indicazioni usate per la rivascolarizzazione della cardiopatia ischemica, evitando una estensione delle indicazioni in occasione di interventi chirurgici elettivi.

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Statine nella tempesta.

Pubblicato il 28/04/2014| 2 commenti

La controversia sulle statine

Navigazione ancora in acque tempestose, per le statine, classe di farmaci più venduta di sempre: l’atorvastatina, dal 1996 data del lancio, alla scadenza del suo brevetto nel 2012, ha fatto realizzare un fatturato record di 141 miliardi di dollari.

La tempesta è cominciata negli Stati Uniti, lo scorso novembre dopo l’uscita delle nuove linee guida sul colesterolo, e si è rapidamente estesa oltre atlantico, in Europa.

Il dibattito in contraddittorio, normale in ambiente scientifico, è arrivato ai mass media e al grande pubblico, creando confusione ed incertezza su un argomento di particolare importanza come è quello che riguarda il trattamento e la prevenzione delle malattie cardio-cerebro-vascolari, prima causa di morte nei paesi sviluppati ed emergenti.

Non è in discussione l’efficacia delle statine; questa è già dimostrata in studi clinici che hanno coinvolto una quantità di persone finora senza precedenti, ottenendo una riduzione di almeno un quarto degli eventi vascolari causati dall’aterosclerosi.

Gli aspetti controversi riguardano piuttosto:

– l’individuazione dei potenziali beneficiari a cui indicare l’inizio del trattamento, in prevenzione primaria

– l’abolizione dei target di colesterolemia

– le indicazioni centrate sull’uso di statine e non di altri farmaci ipolipemizzanti, per i quali mancano le evidenze di efficacia dimostrate invece dalle statine.

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5 cose sconsigliate

Pubblicato il 14/04/2014| 1 commento

Slow Medicine

Dal dicembre 2012 è partita anche in Italia una campagna informativa sulle procedure mediche evitabili, diagnostiche e operatorie.

Il progetto nazionale è denominato :

” Fare di più non significa fare meglio“

è proposto dall’Associazione “Slow Medicine” ed è analogo a quello iniziato nell’aprile 2012 negli USA con il nome

” Choosing Wisely“.

L’iniziativa si basa sulla partecipazione delle principali società medico scientifiche nazionali e sull’associazione di consumatori “Altro consumo“.

A ciascuna società scientifica viene chiesto di indicare una lista di 5 cose

a rischio di inappropriatezza e quindi da considerare criticamente, sia dai medici sia dai pazienti.

La campagna è in corso ed il numero di società coinvolte sta aumentando: il prossimo ingresso sarà quello dell’associazione nazionale dei cardiologi ospedalieri, ANMCO, che comunicherà la sua lista di 5 cose, nel prossimo congresso nazionale, a fine maggio a Firenze.

Vedi aggiornamento

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Le apparenze ingannano (2)

Pubblicato il 10/04/2014| 2 commenti

vedi articolo precedente

Uno studio, del gruppo belga di Aalst, ha dimostrato una discordanza di circa il 30% tra la valutazione angiografica e quella funzionale con FFR, in 4000 stenosi coronariche, giudicate angiograficamente critiche. Confermando che la criticità di una stenosi coronarica cronica dipende dalla quantità di miocardio vitale a valle e dalle resistenze del micro circolo, piuttosto che dalla sola entità della riduzione del lume.

Ad esempio una stenosi valutata 70% in un tratto medio-distale di un ramo coronarico principale, può essere emodinamicamente non rilevante, mentre una stenosi inferiore al 50% sul tronco comune può produrre ischemia in un vasto territorio a valle.

Inoltre, in condizioni di stabilità clinica, anche il riscontro di una ridotta riserva coronarica, con la dimostrazione di ischemia miocardica inducibile, non esclude una prognosi favorevole e non comporta necessariamente una maggiore efficacia di un intervento di rivascolarizzazione, rispetto al trattamento medico ottimale.

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Le apparenze ingannano

Pubblicato il 02/04/2014| 2 commenti

Le stenosi coronariche stabili

ovvero la “luminologia” vent’anni dopo

evoluzione delle conoscenze e crisi di alcuni luoghi comuni

Per molti anni le apparenze angiografiche hanno condizionato gli interventi elettivi sulle coronarie. Ma le apparenze ingannano, come già evidenziato con l’ironico concetto della “luminologia”, introdotto circa vent’anni fa, nel 1995, da E. Topol e S. Nissen su Circulation:

“Our Preoccupation with Coronary Luminology”

Il concetto si basava sulla discrepanza tra gli aspetti clinici e quelli angiografici, nella patologia ostruttiva coronarica.

In quel famoso articolo, gli aspetti angiografici, che allora rappresentavano il “Gold standard”, venivano confrontati con l’imaging eco intravascolare, IVUS, che permetteva non solo la valutazione del lume ma anche quella della parete del vasi, in sezione trasversa.

Da allora sono state sviluppate nuove tecniche, sia di imaging, sia di valutazione funzionale, invasive e non.

Imaging: coro TC, IVUS virtual histology, tomografia a coerenza ottica (OCT)

Valutazione funzionale: FFR, iFR, CT FFR, CFR, IMR, CT myocardial perfusion imaging, PET.

Alcune di queste tecniche sono ancora sperimentali, tuttavia il loro impiego, in diversi studi clinici, sta migliorando la comprensione del significato prognostico delle stenosi coronariche croniche, finora centrata sulla quantificazione del lume e della potenziale ischemia inducibile.

Gli aspetti prognostici più innovativi riguardano la caratterizzazione tissutale della placca, ottenuta in modo non invasivo con la TAC coronarica.

L’attualità dell’argomento è confermata in questi giorni dalla pubblicazione di alcuni lavori ed editoriali che con le loro conclusioni, hanno messo in discussione i presupposti comunemente usati per la scelta del trattamento della coronaropatia stabile.

L’equivoco è costituito dalla velleità di attribuire alle stenosi coronariche croniche un significato prognostico che non hanno. Sappiamo ormai da anni che gli eventi coronarici acuti sono dovuti alla rottura di una placca ed alla conseguente formazione trombotica più o meno occlusiva. Questa complicazione non pare prevedibile in base alla entità o alla distribuzione delle stenosi e non dipende neanche dalla ischemia miocardica inducibile, che è solo espressione del grado di ostruzione di un fibro ateroma generalmente stabile.

Dopo quasi vent’anni, la luminologia, cioè l’ostinata ricerca di quantificazione delle forme ostruttive croniche di grado intermedio, continua a suscitare un interesse sproporzionato rispetto al suo scarso valore prognostico e condiziona il trattamento di rivascolarizzazione, spesso prevalendo sulle indicazioni cliniche.

continua

vedi anche: lucciole per lanterne

References