Le apparenze ingannano

Le stenosi coronariche stabili 

ovvero la “luminologia” vent’anni dopo

evoluzione delle conoscenze e crisi di alcuni luoghi comuni

Per molti anni le apparenze angiografiche hanno condizionato gli interventi elettivi sulle coronarie.  Ma le apparenze ingannano, come già evidenziato con l’ironico concetto della  “luminologia”, introdotto circa vent’anni fa, nel 1995, da E. Topol e S. Nissen su Circulation:

 “Our Preoccupation with Coronary Luminology”

Il concetto si basava sulla discrepanza tra gli aspetti clinici e quelli angiografici, nella patologia ostruttiva coronarica.

In quel famoso articolo, gli aspetti angiografici, che allora rappresentavano il “Gold standard”, venivano confrontati con l’imaging eco intravascolare, IVUS, che permetteva non solo la valutazione del lume ma anche quella della parete del vasi, in sezione trasversa.

Da allora sono state sviluppate nuove tecniche, sia di imaging, sia di valutazione funzionale, invasive e non.

Imaging: coro TC, IVUS virtual histology, tomografia a coerenza ottica (OCT)

Valutazione funzionale: FFR, iFR, CT FFR, CFR, IMR,  CT myocardial perfusion imaging, PET.

Alcune di queste tecniche sono ancora sperimentali, tuttavia il loro impiego, in diversi studi clinici, sta migliorando la comprensione del significato prognostico delle stenosi coronariche croniche, finora centrata sulla quantificazione del lume e della potenziale ischemia inducibile.

Gli aspetti prognostici più innovativi  riguardano la caratterizzazione tissutale della placca, ottenuta in modo non invasivo con la TAC coronarica.

L’attualità dell’argomento è confermata in questi giorni dalla pubblicazione di alcuni  lavori  ed  editoriali   che con le loro conclusioni, hanno messo in discussione i presupposti comunemente usati per la scelta del trattamento della coronaropatia stabile.

L’equivoco è costituito dalla velleità di attribuire alle stenosi coronariche croniche un significato prognostico che non hanno. Sappiamo ormai da anni che gli eventi coronarici acuti sono dovuti alla rottura di una placca ed alla conseguente formazione trombotica più o meno occlusiva. Questa complicazione non pare prevedibile in base alla entità o alla distribuzione delle stenosi e non dipende neanche dalla ischemia miocardica inducibile, che è solo espressione del grado di ostruzione di un fibro ateroma generalmente stabile.

Dopo quasi vent’anni, la luminologia, cioè l’ostinata ricerca di quantificazione delle forme ostruttive croniche di grado intermedio, continua a suscitare un interesse sproporzionato rispetto al suo scarso valore prognostico e condiziona il trattamento di rivascolarizzazione, spesso prevalendo sulle indicazioni cliniche.

continua

vedi anche: lucciole per lanterne

References