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Valutazione dei test diagnostici

Il test perfetto non esiste: ogni test positivo ha una quota di falsi positivi e viceversa ogni test negativo ha una quota di falsi negativi.

La corretta valutazione di un test medico comporta la conoscenza dei suoi limiti, espressa da  indici come specificità, sensibilità, valore predittivo, applicati al contesto clinico (Bayes).

Un problema molto attuale,  quantitativamente rilevante nella medicina moderna,  è la diffusa propensione, per vari motivi, verso un’eccesso di esami, over testing, seguito da un eccesso diagnostico, over diagnosis  e dal  conseguente eccesso di trattamento, over treatment. 

Alcuni  concetti base sui limiti dei test, sono riassunti in queste  note:

test evaluation

Sp

Campagna ANMCO:

5 cose ANMCO

position paper ANMCO 2014 

Slow med 1

Choosing Wisely: five top list SCAI

 

Caratteristiche operative dei test diagnostici

Riferimenti bibliografici

Foglio di calcolo

Aggiornamento ” Slow Medicine” : 5 cose sconsigliate in cardiologia

Come preannunciato nell’articolo “ 5 cose sconsigliate “, dello scorso 14 aprile 2014, l’associazione nazionale dei medici cardiologi ospedalieri (ANMCO) ha aderito all’iniziativa  di ” Slow Medicine

Scegliamo meglio

ed ha indicato 5 cose sconsigliate in ambito cardiologico:

5 cose ANMCO

in un documento di posizione, recentemente pubblicato:  ANMCO position paper 2014.

Un aspetto critico, molto attuale nella  medicina moderna, è quello di un eccesso di diagnosi con conseguente eccesso di trattamento. Riguarda la diffusa  propensione all’uso di procedure, diagnostiche ed operatorie, di dubbia utilità in alcuni contesti a basso rischio. La campagna informativa in Italia è appena iniziata.

Nuove linee guida peri-operatorie

Linee guida cardio vascolari per la chirurgia non cardiaca.

Il 1 agosto 2014 sono state pubblicate contemporaneamente le linee guida peri-operatorie, europee (49 pag.) ed americane (107 pag.) :

 


 

ACC AHA GL periop

 



 

ESG GL periop

 


 

Le precedenti  linee guida sull’argomento erano del 2009.

Entrambi documenti sono piuttosto dettagliati e possono apparire ai non addetti ai lavori  come un inestricabile labirinto.

Un utile articolo, pubblicato nella rubrica Heartwire di Medscape Cardiology, riassume i concetti di fondo e le novità principali:  downgrade

 

Il rischio cardio-vascolare e quello chirurgico sono calcolati con recenti algoritmi, derivati dai dati di oltre 200.000 interventi e sono disponibili in rete e in applicazioni per i più diffusi dispositivi elettronici.

Dopo aver calcolato, nel singolo paziente, i rischi, cardio-vascolari ed operatori, vengono indicati i percorsi diagnostici e terapeutici.

Un merito delle linee guida peri-operatorie è quello di limitare gli eccessi di esami specialistici, che spesso vengono richiesti nella fase di valutazione pre-chirurgica, anche nei pazienti a basso rischio che, oltre a non avere vantaggi dall’accanimento diagnostico, sono esposti ai rischi che questi eccessi comportano, come interventi  aggiuntivi di angioplastica coronarica, di dubbia utilità in questo contesto.

Ad esempio nei pazienti con coronaropatia stabile, in attesa di interventi non cardiaci a basso rischio, la coronarografia ed anche i test di immagine, dovrebbero essere richiesti seguendo le usuali indicazioni usate per la rivascolarizzazione della cardiopatia ischemica, evitando una estensione delle indicazioni in occasione di interventi chirurgici elettivi.

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5 cose sconsigliate

 

Slow Medicine

 

Dal dicembre 2012 è partita anche in Italia una campagna informativa sulle procedure mediche evitabili,  diagnostiche e operatorie.

Slow Medicine

 

Il progetto nazionale è denominato :

Fare di più non significa fare meglio

 

Scegliamo meglio

 

less is more

 

è proposto dall’Associazione  “Slow Medicine” ed è analogo a quello iniziato nell’aprile 2012 negli USA con il nome

Choosing Wisely“.

 

Choosing Wisely

 

L’iniziativa si basa sulla partecipazione delle principali società medico scientifiche nazionali e sull’associazione di consumatori “Altro consumo“.

A ciascuna società scientifica viene chiesto di indicare una lista di 5 cose

a rischio di inappropriatezza e quindi da considerare criticamente, sia dai medici sia dai pazienti.

La campagna è in corso ed il numero di società coinvolte sta aumentando: il prossimo ingresso sarà quello dell’associazione nazionale dei cardiologi ospedalieri, ANMCO, che comunicherà la sua lista di 5 cose, nel prossimo congresso nazionale, a fine maggio a Firenze.

Vedi aggiornamento

 

Le apparenze ingannano (2)

vedi articolo precedente

Uno studio,  del gruppo belga di Aalst,  ha dimostrato una  discordanza di circa il 30%    tra la valutazione angiografica e quella funzionale con FFR,  in 4000 stenosi coronariche, giudicate angiograficamente critiche.  Confermando che la criticità di una stenosi coronarica cronica dipende dalla quantità di miocardio vitale a valle  e dalle resistenze del micro circolo, piuttosto che dalla sola entità della riduzione del lume.

Ad esempio una stenosi valutata 70% in un tratto medio-distale di un ramo coronarico principale, può essere emodinamicamente non rilevante, mentre una stenosi inferiore al 50% sul tronco comune può produrre ischemia in un vasto territorio a valle.

Inoltre, in condizioni di stabilità clinica, anche il riscontro di una ridotta riserva coronarica, con la dimostrazione di ischemia miocardica inducibile, non esclude una prognosi favorevole e non comporta necessariamente una maggiore efficacia di un intervento di rivascolarizzazione, rispetto al trattamento medico ottimale.

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Le apparenze ingannano

Le stenosi coronariche stabili 

ovvero la “luminologia” vent’anni dopo

evoluzione delle conoscenze e crisi di alcuni luoghi comuni

Per molti anni le apparenze angiografiche hanno condizionato gli interventi elettivi sulle coronarie.  Ma le apparenze ingannano, come già evidenziato con l’ironico concetto della  “luminologia”, introdotto circa vent’anni fa, nel 1995, da E. Topol e S. Nissen su Circulation:

 Our Preoccupation with Coronary Luminology

Il concetto si basava sulla discrepanza tra gli aspetti clinici e quelli angiografici, nella patologia ostruttiva coronarica.

In quel famoso articolo, gli aspetti angiografici, che allora rappresentavano il “Gold standard”, venivano confrontati con l’imaging eco intravascolare, IVUS, che permetteva non solo la valutazione del lume ma anche quella della parete del vasi, in sezione trasversa.

Da allora sono state sviluppate nuove tecniche, sia di imaging, sia di valutazione funzionale, invasive e non.

Imaging: coro TC, IVUS virtual histology, tomografia a coerenza ottica (OCT)

Valutazione funzionale: FFR, iFR, CT FFR, CFR, IMR,  CT myocardial perfusion imaging, PET.

Alcune di queste tecniche sono ancora sperimentali, tuttavia il loro impiego, in diversi studi clinici, sta migliorando la comprensione del significato prognostico delle stenosi coronariche croniche, finora centrata sulla quantificazione del lume e della potenziale ischemia inducibile.

Gli aspetti prognostici più innovativi  riguardano la caratterizzazione tissutale della placca, ottenuta in modo non invasivo con la TAC coronarica.

L’attualità dell’argomento è confermata in questi giorni dalla pubblicazione di alcuni  lavori  ed  editoriali   che con le loro conclusioni, hanno messo in discussione i presupposti comunemente usati per la scelta del trattamento della coronaropatia stabile.

L’equivoco è costituito dalla velleità di attribuire alle stenosi coronariche croniche un significato prognostico che non hanno. Sappiamo ormai da anni che gli eventi coronarici acuti sono dovuti alla rottura di una placca ed alla conseguente formazione trombotica più o meno occlusiva. Questa complicazione non pare prevedibile in base alla entità o alla distribuzione delle stenosi e non dipende neanche dalla ischemia miocardica inducibile, che è solo espressione del grado di ostruzione di un fibro ateroma generalmente stabile.

Dopo quasi vent’anni, la luminologia, cioè l’ostinata ricerca di quantificazione delle forme ostruttive croniche di grado intermedio, continua a suscitare un interesse sproporzionato rispetto al suo scarso valore prognostico e condiziona il trattamento di rivascolarizzazione, spesso prevalendo sulle indicazioni cliniche.

continua

vedi anche: lucciole per lanterne

 

References