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Dose radiologica : livelli di riferimento in cardiologia interventistica.

La quantificazione dell’esposizione radiologica, cosiddetta dose Rx, continua ad essere oggetto di confusione e scarsa comprensione.

La causa è probabilmente legata al persistente ed esclusivo uso di varie unità di misura, tipiche del gergo tecnico della fisica, non utilizzabili direttamente dal personale sanitario e non comprensibili ai pazienti.

La dose Rx,  in base alla normativa attuale, deve essere indicata nella documentazione rilasciata alle persone trattate. I termini usati sono diversi secondo il tipo di radiazione, DAP, DLP, rispettivamente per i raggi X da angiografo o da TAC e MBq per la medicina nucleare.

In assenza di riferimenti, le dosi indicate in questi termini, dissuadono da ogni interesse. Inoltre in caso di impiego di diversi tipi di radiazione, come spesso avviene in cardiologia, non è possibile ottenere agevolmente la dose complessiva.

Come indicato dalle società scientifiche ¹, la dose assorbita, indicata nei referti  in Gy * cm2 , deve essere convertita in dose effettiva, espressa in mSv, in modo da avere un’unica unità di misura; utile per la somma delle dosi da fonti differenti e per i confronti con le dosi di riferimento, usate in procedure analoghe, nella stessa struttura.

A questo scopo può  servire l’uso del seguente abbaco che consente:

  • conversione da DAP a dose effettiva, in mSv
  • collocazione della dose rispetto al range usato nella struttura negli anni precedenti.

Abbaco dosi Rx

 

In caso di procedure cardiologiche in serie, come spesso avviene nei casi stabili, si può avere, dopo un ECG da sforzo dubbio,  una sequenza con:

  • Scintigrafia perfusionale da sforzo e a riposo: es. dose 10 mSv
  • Coro TC: es. dose 6 mSv
  • Coronarografia + angioplastica: es.  dose  20 mSv.

Il totale, 36 mSv, si avvicina al valore di 50 mSv, considerato critico per un aumento significativo, circa 1 percento, del rischio oncologico aggiuntivo, dovuto alle radiazioni. 50 mSv possono  essere superati in caso di procedure complesse o ripetute.

Una maggior consapevolezza della dose Rx, usata nelle procedure, permette di valutare il rapporto  rischio/beneficio e quindi l’appropriatezza, che sappiamo essere in forte dubbio, in una quota di almeno il 30% dei trattati in condizione di stabilità clinica ².

Le dosi di riferimento in questa struttura, negli scorsi due anni, sono in linea o appena inferiori a quelle riportate nel più recente studio internazionale ³ sull’esposizione radiologica in cardiologia interventistica, una delle maggiori fonti mediche di esposizione Rx.

 

vedi anche:

Dose radiologica effettiva: questa sconosciuta

dose radiologica

 

References

  1. The appropriate and justified use of medical radiation in cardiovascular imaging: a position document of the ESC Associations of Cardiovascular Imaging, Percutaneous Cardiovascular Interventions and Electrophysiology. Picano E, Vañó E, Rehani MM, et al. . Eur Heart J. 2014 Jan 8.
  2. Patel MR, Bailey SR, Bonow RO, et al. ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCCM/SCCT/SCMR/STS 2012 appropriate use criteria for diagnostic catheterization. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1995–2027. Abstract
  3. Sciahbasi A, Frigoli E, Sarandrea A, et al. Radiation Exposure and Vascular Access in Acute Coronary Syndromes: The RADMatrix Trial, Journal of the American College of Cardiology (2017). doi:10.1016/j. J Am Coll Cardiol  2017 May 23, 2530-7.

 

Radiazioni ionizzanti: confronto quantitativo tra esposizioni professionali.

Alcune categorie lavorative sono esposte professionalmente a una dose di radiazione ionizzante, aggiuntiva al fondo naturale. Le categorie indicate come maggiormente esposte sono: gli equipaggi degli aerei, su rotte di lungo raggio e i cardiologi interventisti.

Il presente confronto è stato effettuato utilizzando i dati  dei recenti studi RADMatrix e RaD-X, rispettivamente per la cardiologia interventistica e per la radiazione ad alta quota. (1,2)

colorado

Radiazione in volo : Colorado river e Grand Canyon da alta quota

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La dose radiologica effettiva: questa sconosciuta.

Dose assorbita e dose effettiva

L’evoluzione tecnologica dell’imaging medico negli ultimi trentanni, ha rivoluzionato la pratica clinica, consentendo i progressi che conosciamo.

Escludendo l’ecografia e la risonanza magnetica,  l’imaging medico utilizza  radiazioni ionizzanti.

L’informazione sulla quantità di radiazione, usata nelle varie procedure,  continua però ad essere poco accessibile e poco comprensibile,  sia agli operatori, sia agli utenti, nonostante la rilevanza degli aspetti quantitativi in campo medico.

La  normativa vigente prevede da ormai 15 anni, la rilevazione e la registrazione della dose usata in ogni procedura radiologica,  diagnostica  e interventistica.

Questa dose viene misurata da un dispositivo posto sul tubo radiogeno dell’angiografo ed è espressa in termini di “dose assorbita”.

La dose assorbita riguarda i parametri fisici della radiazione, incomprensibili ai non addetti ai lavori.  La dose assorbita è espressa in  Gy * cm2 ,  o in sottomultipli come ad esempio microGray * m2.   E’ riportata in termini di  DAP   (prodotto dose *area) nella coronarografia invasiva  e DLP  (prodotto dose*lunghezza) nella coronarografia non invasiva effettuata con la cardio TC .

 

Attualmente l’unica informazione fornita sulla dose Rx riguarda esclusivamente la dose assorbita ed è relegata in spazi di scarso rilievo nel referto radiologico .

L’interesse per la dose Rx non  può essere limitato al campo della Fisica sanitaria, per  la verifica del rispetto della normativa sulla radioprotezione, ma riguarda soprattutto gli aspetti medici degli effetti sull’organismo, cioè la “dose effettiva” che si esprime in mSv e non è di solito indicata nei referti.

Tutto questo a distanza  di quasi due anni dalla pubblicazione delle raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Commissione Internazionale Protezione Radiologica (ICRP) per una maggior consapevolezza sull’uso delle radiazioni.

In queste pubblicazioni si indica come ottenere la  dose effettiva,  a partire dalla dose assorbita.

Il calcolo richiede l’uso dei fattori di conversione , periodicamente  aggiornati e pubblicati dalla Commissione ICRP.

dose effettiva

Calcolo dose Rx effettiva

 La conversione a dose effettiva non è quindi alla portata di tutti e per questo motivo dovrebbe essere  calcolata e riportata in ogni referto.

Una informazione sulla dose radiologica, che sia comprensibile anche in campo medico, cioè in termini di dose effettiva in mSv, contribuisce ad una consapevolezza per scelte mediche diagnostiche ed operatorie più appropriate, nell’interesse generale.

Per maggiori informazioni vedi: dose radiologica.

Calcolo dose radiologica

Foglio Excel,  per il calcolo delle equivalenze delle dosi radiologiche:  da quelle rilevate, espresse in DAP o DLP, ai termini più comprensibili della dose effettiva espressa in mSv o in n° equivalente di Rx standard del torace.

dose effettiva

Scaricabile al seguente link: dose Rx
Digressione

A proposito di raggi Le radiazioni radiologiche sono comunemente note con il termine “raggi” Ma ci sono raggi e raggi: in questa gag  Gilberto Govi racconta i suoi  ”  due o tre raggi ultraviolenti ” a Banchi.

Immagine

Conversione: DAP – mSv

Conversione DAP, mSv

Dalla dose assorbita rilevata, espressa in DAP,
alla dose effettiva, espressa in  mSv e in  n°di  Rx torace standard equivalenti.

Una coronarografia equivale mediamente a 500 Rx torace.

Nuova direttiva EURATOM sulle radiazioni

Lo scorso dicembre sono state pubblicate le nuove norme EURATOM sulle radiazioni:

Gazzetta ufficiale dell’Unione europea, 17 gennaio 2014.

I limiti di esposizione ammessi sono più restrittivi rispetto ai precedenti. Ad esempio per il cristallino la dose massima annua passa da 150 a 20 mSv.

Per  gli operatori interventisti, l’incidenza di cataratta è piuttosto elevata riguarda almeno un terzo degli esposti.

Documento della Società Europea di Cardiologia su dose Rx

La Società Europea di Cardiologia ha recentemente pubblicato, lo scorso 8 gennaio, un documento riguardo alle radiazioni utilizzate in cardiologia interventistica :

The appropriate and justified use of medical radiation in cardiovascular imaging: a position document of the ESC Associations of Cardiovascular Imaging, Percutaneous Cardiovascular Interventions and Electrophysiology.

Questo documento porta l’attenzione su un argomento finora poco considerato, che costringe a considerare criticamente il rapporto rischi benefici in alcune procedure elettive.

Link

Dose radiologica

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Copertina iBook "Dose radiologica"

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Pubblicazione interattiva, in formato ibook per iPad e Mac,  disponibile gratuitamente presso iTunes store di Apple:

Informazioni pratiche per la comprensione della dose di radiazione usata in cardiologia interventistica coronarica.
Maggior consapevolezza per gli operatori,
maggior informazione per gli utenti,
sulla quantità di radiazioni e sui rischi connessi,  in rapporto ai possibili benefici.

Riferimenti bibliografici