Oltre le statine.

Nel 2013 le nuove linee guida americane sul colesterolo, hanno assegnato un ruolo centrale alle statine ed in particolare a quelle cosiddette ad alta intensità cioè atorvastatina e rosuvastatina. Gli altri farmaci ipolipemizzanti sono passati in secondo piano in quanto non hanno finora dimostrato l’efficacia clinica ottenuta invece con le statine.

Dopo circa dieci anni il paradigma del colesterolo  “ lower is better ” è stato superato provocando vivaci controversie. Gli interessi economici in gioco sono molto forti. Il brevetto della atorvastatina è scaduto nel 2012 e adesso è disponibile il farmaco generico a basso costo. Il brevetto della rosuvastatina scadrà nel 2017.

L’interesse attuale dei principali produttori, dopo le delusioni procurate dai farmaci per l’incremento delle HDL, si è concentrato piuttosto verso una nuova classe di costosi farmaci mirati alla riduzione del colesterolo LDL.

Sono i farmaci biologici della cosiddetta target therapy, finora principalmente usati in oncologia e reumatologia.

Si tratta di anticorpi monoclonali umani (mab), prodotti con tecniche genetiche, mirati contro la proteina PCSK9  che blocca i recettori epatici del LDL.

Il meccanismo descritto risulta apparentemente involuto in quanto comporta una doppia inibizione che alla fine porta ad un aumento della disponibilità dei recettori epatici LDL e quindi alla riduzione dei valori di colesterolemia LDL.

Questa classe di farmaci è in grado di ottenere una riduzione della colesterolemia senza precedenti, superiore a quella finora ottenuta da qualunque trattamento. Tuttavia non è ancora  disponibile alcun dato di efficacia clinica, ma solo su gli obiettivi intermedi, cosiddetti surrogati, come la riduzione della colesterolemia, in assenza di dati  sulla riduzione degli eventi cardio-vascolari.

Al recente congresso dell’ ACC, a Washington  marzo 2013, la presentazione di tre studi  clinici in fase 3, con evolocumab ,  ha suscitato notevole interesse. Gli studi: Descartes , Laplace-2 , Gauss-2 sono stati contestualmente pubblicati ed hanno confermato l’entità della marcata riduzione del colesterolo LDL.  Attualmente sono in corso diversi grandi trial  con endpoint di efficacia sugli outcome; saranno trattati complessivamente oltre 60 000 pazienti ,  i risultati saranno disponibili non prima del 2018.

Un trattamento anti PCSK9 costa alcune migliaia di euro al mese e viene effettuato con una iniezione sottocutanea ogni due o quattro settimane.

Nel frattempo, visto che finora l’ipotesi del colesterolo “lower is better“ non è stata ancora validata in modo sufficiente, c’è attesa per i risultati dello studio IMPROVE-IT , condotto con l’aggiunta di ezetimibe alla simvastatina; l’ezetimibe, approvato da FDA nel 2002, riduce la colesterolemia con un meccanismo diverso dalle statine, ma la sua efficacia su endpoint clinici non è finora stata dimostrata.  Lo studio, dopo diversi anni è terminato, i risultati saranno comunicati nei prossimi mesi.