Statine nella tempesta.

La controversia sulle statine

Navigazione ancora in acque tempestose, per le statine, classe di farmaci più venduta di sempre: l’atorvastatina, dal 1996 data del lancio, alla scadenza del suo brevetto nel 2012, ha fatto realizzare un fatturato record di 141 miliardi di dollari.

La tempesta è cominciata negli Stati Uniti, lo scorso novembre dopo l’uscita delle nuove linee guida sul colesterolo, e si è rapidamente estesa oltre atlantico, in Europa.

Il dibattito in contraddittorio, normale in ambiente scientifico, è arrivato ai mass media e al grande pubblico, creando confusione ed incertezza su un argomento di particolare importanza come è quello che riguarda il trattamento e la prevenzione delle malattie cardio-cerebro-vascolari, prima causa di morte nei paesi sviluppati ed emergenti.

Non è in discussione l’efficacia delle statine;  questa è già dimostrata in studi clinici che hanno coinvolto una quantità di persone finora senza precedenti, ottenendo una riduzione di almeno un quarto degli eventi vascolari  causati dall’aterosclerosi.

Gli aspetti controversi riguardano piuttosto:

–  l’individuazione dei potenziali beneficiari a cui indicare l’inizio del trattamento, in prevenzione primaria

–  l’abolizione dei target di colesterolemia

–  le indicazioni centrate sull’uso di statine e non di altri farmaci ipolipemizzanti, per i quali mancano le evidenze di efficacia dimostrate invece dalle statine.

Cronologia degli ultimi sei mesi

• Nei primi giorni dello scorso novembre, a oltre 10 anni di distanza dalle precedenti, sono state rilasciate le nuove linee guida americane per il trattamento del colesterolo e la riduzione del rischio vascolare.  Nelle nuove indicazioni sono stati introdotti cambiamenti radicali come ad esempio l’abolizione dei target di colesterolemia e l’estensione del trattamento a chi ha un rischio non elevato, anche in assenza di precedenti patologie vascolari, cioè in prevenzione primaria.

• Le nuove linee guida sono state discusse un paio di settimane dopo, al congresso annuale dell’American Heart Association, AHA, svoltosi a Dallas a fine novembre. Hanno suscitato particolare clamore le valutazioni di due famosi professori di Harvard, precedentemente incaricati della revisione del documento. Le loro considerazioni sono state pubblicate su Lancet ed esprimevano perplessità sul nuovo calcolo del rischio a 10 anni, ritenuto non sufficientemente validato. Il contraddittorio ha avuto ampio spazio sui maggiori mass media compresi quelli italiani .

• Marzo 2014, in occasione del congresso annuale dell’American College of Cardiology, ACC, svoltosi a Washington, il dibattito sulle nuove linee guida è continuato. In risposta alle critiche sul metodo di calcolo del rischio usato, è stata pubblicata su JAMA un analisi dello studio Regards che conferma la validità del metodo, applicato alla popolazione americana contemporanea, oltre ad una sinossi con gli argomenti a favore delle nuove indicazioni proposte.

• Mentre negli USA le critiche si sono concentrate sull’opportunità o meno di estendere il trattamento a categorie di persone senza precedenti patologie vascolari, cosiddetta prevenzione primaria, in Europa non è stata accettata neanche l’abolizione dei target di colesterolemia per il monitoraggio del trattamento. Nello stesso mese di marzo è stato pubblicato un documento congiunto della Società Europea di Cardiologia, ESC, e della Società Europea Aterosclerosi, EAS. In questo documento vengono evidenziate le differenze con linee guida europee del 2011 e viene confermata la validità di quelle indicazioni per la popolazione europea, in contrapposizione quindi con le nuove indicazioni americane.

• In Italia, sempre in marzo, anche le principali società scientifiche nazionali coinvolte nella gestione del rischio vascolare, ANMCO, SIC, FIC, SISA, pubblicano un documento congiunto in cui accettano le raccomandazioni europee, in divergenza con quelle americane.

Commento

Le nuove linee guida americane costituiscono

“un importante passo nella giusta direzione”

come ha affermato lo stesso Paul Ridker, il noto esperto di Harvard dalle cui preoccupazioni sull’estensione del trattamento con statine in prevenzione primaria, è partita la tempesta sulle statine.

Un merito rilevante è stato quello di spostare l’attenzione dal colesterolo al trattamento del rischio vascolare, usando statine ad alta intensità, a prescindere dai valori di colesterolemia.

Questo concetto era già emerso nel 2002, dal maggiore studio clinico mai fatto sulle statine e non controllato dall’industria farmaceutica. Lo studio HPS aveva infatti dimostrato, su circa 20 000 pazienti  europei seguiti per 5 anni, che il trattamento con statina ad alto dosaggio era in grado di ridurre di circa un terzo gli eventi vascolari sfavorevoli,

indipendentemente dai valori di colesterolemia basale.

Il beneficio era mantenuto anche ad un follow up di undici anni.

Dopo oltre 25 anni di utilizzo, non conosciamo ancora tutti i meccanismi di azione delle statine, ma abbiamo una abbondante evidenza di efficacia senza pari nel ridurre gli eventi vascolari: cardiaci cerebrali e periferici.

Il clamore suscitato dalla tempesta sulle statine, rischia di creare incertezze dannose sul trattamento farmacologico di maggior efficacia attualmente disponibile per contrastare l’evoluzione negativa dell’aterosclerosi.

vedi anche:

Oltre il colesterolo

Oltre le statine

link a presentazioni scaricabili.

Riferimenti  citati