A new paradigm shift

From the obstructive paradigm to a more complex one.

The slow twilight of coronary “luminology” and revascularization interventions, in chronic coronary sindromes.

The new conundrum of INOCA*, in the evidences of 2020 trials: ISCHEMIA and CIAO. Somethings are slowly changing, in the knowledge of coronary artery disease.

*Ischemia with non-obstructive coronary arteries 

The traditional coronary obstructive paradigm conditioned, for some decades, the treatment of chronic coronary syndromes (CCS), formerly known as stable coronary artery disease.

The DuckRabbit optical illusion, image used by both Wittgenstein and Kuhn, to illustrate a paradigm shift: different image perception looking from left to right side. photo Wikimedia Commons.

The obstructive paradigm is based on the search for inducible myocardial ischemia, with non-invasive tests, and on the finding of some obstructions in the lumen of the main epicardial coronary branches, detected with invasive coronary angiography.

Between the 80s and the first decade of the 2000s, coronary elective interventions, wether surgical, with coronary artery bypass graft (CABG) or percutaneous, with coronary angioplasty (PCI), reached a considerable numbers of procedures, following this paradigm. Jones DS’s book “Broken Hearts”, which critically disclosed this data to the general public in 2013, caused a sensation. (1)

In elective coronary interventions, the benefits on survival have been proved only for some small subgroups, with critical obstructions on the left main or on the proximal LAD. (2, 3) This type of obstructions can currently be ruled out, non-invasively and with high sensitivity, by CT coronary angiography. On the other hand, in most of the interventions, at follow-up there was no reduction in heart attacks or a reduction in mortality, compared to the optimal medical treatment indicated by the guidelines. (4, 5, 6, 7)

In a famous article, as early as 1995, Topol and Nissen were the first to express their concern about the so-called luminology and the dissociation between clinical and angiographic findings. (8)

Their concerns were subsequently confirmed by a growing number of well-known opinion makers, among interventional cardiologists:

The impact of what is between the lumen and the adventitia of the vessel (the plaque not visible with angiography) is becoming more and more relevant to lesion functional significance and future outcomes.” (9)

“it is possible to have no ischemia in the presence of significant stenosis (NIPSS) … or or the presence of ischemia with no significant stenosis (PINSS)” (10)

In recent data, elective coronary procedures in the United States, from 2003 to 2016, dropped by about half, both in CABG and PCI. (11)

In March of this year, the long-awaited ISCHEMIA study was finally published (12), while its ancillary study CIAO, in patients with symptoms and ischemia without obstructive coronary (INOCA), was presented at ACC-WCC meeting (13), with relevant topics about the role of microvascular disfunction.

Mechanisms of myocardial ischaemia in INOCA and obstructive coronary artery disease. CAD, coronary artery disease; FFR, fractional flow reserve.
European Heart Journal (2020) 0, 1-21.

These studies have sparked interesting discussions, which are still ongoing, but is likely to have implications for clinical practice. (14)

“ The results of ISCHEMIA should be used to educate and modify our clinical practice, even if they are unexpected and do not validate our preconceived beliefs.” (Rasha Al-Lamee, Alice K. Jacobs, Circulation. 2020;142(5):517-519. © 2020 American Heart Association, Inc.) (15)

Something is changing in the knowledge of coronary artery disease and in the management of CCS. (16)

References

  1. Jones DS : Broken hearts: The Tangled History of Cardiac Care. 2013 Johns Hopkins University Press.
  2. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival data.[No authors listed] Circulation. 1983 Nov;68(5):939-50. doi: 10.1161/01.cir.68.5.939.
  3. Takaro T, Hultgren HN, Lipton MJ, Detre KM. The VA cooperative randomized study of surgery for coronary arterial occlusive disease II. Subgroup with significant left main lesions. Circulation. 1976;54(6 Suppl:III):107–17. – PubMed
  4. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1516. doi:10.1056/NEJMoa070829 
  5. Frye RL, August P, Brooks MM, et al. BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503-2515. doi: 10.1056/NEJMoa0805796 
  6. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, Barbato E, et al. FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2014;371:1208–1217. doi: 10.1056/NEJMoa1408758
  7. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM et al. ORBITA investigators.Lancet 2018 Jan 6;391(10115):31-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29103656
  8. Topol EJ, Nissen SE: Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. Circulation 1995 Oct 15;92(8):2333-42. doi: 10.1161/01.cir.92.8.2333.
  9. Colombo A, Panoulas VF.  Diagnostic Coronary Angiography Is Getting Old!  JACC: Cardiovascular Imaging, 2015, Vol.8 (1), p.11-13.
  10. Ahmadi A, Kini A, Narula J. Discordance Between Ischemia and Stenosis, or PINSS and NIPSS. JACC: Cardiovascular Imaging, Vol. 8, (1), p. 111-4, 2015. 
  11. Alkhouli M, Alqahtani F, Kalra A, et al. Trends in characteristics and outcomes of patients undergoing coronary revascularization in the United States, 2003-2016.  JAMA Netw Open. 2020;3(2):e1921326. doi:10.1001/ jamanetworkopen.2019.21326 
  12. Ischemia trial : Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. Maron DJ, et al. N Engl J Med. 2020. PMID: 32227755 Clinical Trial.
  13. American College of Cardiology 2020 Scientific Session (ACC.20)/World Congress of Cardiology (WCC): Abstract 411-16. Presented March 30, 2020. CIAO Finds Symptoms, Ischemia Don’t Match in Puzzle That Is INOCA – Medscape – Apr 07, 2020. 
  14. What Do ISCHEMIA and CIAO Tell Us About CVD? – Medscape – Aug 28, 2020
  15. Rasha Al-Lamee, MBBS, MA, PhD; Alice K. Jacobs, MD. ISCHEMIA Trial: Was It Worth the Wait? Circulation. August 11 2020;142(5):517-519. https://www.medscape.com/viewarticle/937287
  16. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries… European Heart Journal, July 2020 ehaa503, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa503  INOCA

Dose radiologica : livelli di riferimento in cardiologia interventistica.

La quantificazione dell’esposizione radiologica, cosiddetta dose Rx, continua ad essere oggetto di confusione e scarsa comprensione.

La causa è probabilmente legata al persistente ed esclusivo uso di varie unità di misura, tipiche del gergo tecnico della fisica, non utilizzabili direttamente dal personale sanitario e non comprensibili ai pazienti.

La dose Rx,  in base alla normativa attuale, deve essere indicata nella documentazione rilasciata alle persone trattate. I termini usati sono diversi secondo il tipo di radiazione, DAP, DLP, rispettivamente per i raggi X da angiografo o da TAC e MBq per la medicina nucleare.

In assenza di riferimenti, le dosi indicate in questi termini, dissuadono da ogni interesse. Inoltre in caso di impiego di diversi tipi di radiazione, come spesso avviene in cardiologia, non è possibile ottenere agevolmente la dose complessiva.

Come indicato dalle società scientifiche ¹, la dose assorbita, indicata nei referti  in Gy * cm2 , deve essere convertita in dose effettiva, espressa in mSv, in modo da avere un’unica unità di misura; utile per la somma delle dosi da fonti differenti e per i confronti con le dosi di riferimento, usate in procedure analoghe, nella stessa struttura.

A questo scopo può  servire l’uso del seguente abbaco che consente:

  • conversione da DAP a dose effettiva, in mSv
  • collocazione della dose rispetto al range usato nella struttura negli anni precedenti.

Abbaco dosi Rx

 

In caso di procedure cardiologiche in serie, come spesso avviene nei casi stabili, si può avere, dopo un ECG da sforzo dubbio,  una sequenza con:

  • Scintigrafia perfusionale da sforzo e a riposo: es. dose 10 mSv
  • Coro TC: es. dose 6 mSv
  • Coronarografia + angioplastica: es.  dose  20 mSv.

Il totale, 36 mSv, si avvicina al valore di 50 mSv, considerato critico per un aumento significativo, circa 1 percento, del rischio oncologico aggiuntivo, dovuto alle radiazioni. 50 mSv possono  essere superati in caso di procedure complesse o ripetute.

Una maggior consapevolezza della dose Rx, usata nelle procedure, permette di valutare il rapporto  rischio/beneficio e quindi l’appropriatezza, che sappiamo essere in forte dubbio, in una quota di almeno il 30% dei trattati in condizione di stabilità clinica ².

Le dosi di riferimento in questa struttura, negli scorsi due anni, sono in linea o appena inferiori a quelle riportate nel più recente studio internazionale ³ sull’esposizione radiologica in cardiologia interventistica, una delle maggiori fonti mediche di esposizione Rx.

 

vedi anche:

Dose radiologica effettiva: questa sconosciuta

dose radiologica

 

References

  1. The appropriate and justified use of medical radiation in cardiovascular imaging: a position document of the ESC Associations of Cardiovascular Imaging, Percutaneous Cardiovascular Interventions and Electrophysiology. Picano E, Vañó E, Rehani MM, et al. . Eur Heart J. 2014 Jan 8.
  2. Patel MR, Bailey SR, Bonow RO, et al. ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCCM/SCCT/SCMR/STS 2012 appropriate use criteria for diagnostic catheterization. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1995–2027. Abstract
  3. Sciahbasi A, Frigoli E, Sarandrea A, et al. Radiation Exposure and Vascular Access in Acute Coronary Syndromes: The RADMatrix Trial, Journal of the American College of Cardiology (2017). doi:10.1016/j. J Am Coll Cardiol  2017 May 23, 2530-7.

 

Radiazioni ionizzanti: confronto quantitativo tra esposizioni professionali.

Alcune categorie lavorative sono esposte professionalmente a una dose di radiazione ionizzante, aggiuntiva al fondo naturale. Le categorie indicate come maggiormente esposte sono: gli equipaggi degli aerei, su rotte di lungo raggio e i cardiologi interventisti.

Il presente confronto è stato effettuato utilizzando i dati  dei recenti studi RADMatrix e RaD-X, rispettivamente per la cardiologia interventistica e per la radiazione ad alta quota. (1,2)

colorado

Radiazione in volo : Colorado river e Grand Canyon da alta quota

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Beyond atheroma regression: clinical outcomes and effect size.

Regression or no progression, of coronary atheroma, in trials with non statin, intensive lipid lowering, injectable treatments.

Great claims but small results, about regression, despite impressive reduction of LDL cholesterol.

Waiting for immininent results of clinical outcomes trials:

Two regression trials, with IVUS imaging, were presented at the AHA 2016 congress, with different results:

  • Milano pilot study, with Apo A1 Mi  (HDL mimetic)
  • Glagov trial, with Evolocumab  (PCSK9 inhibitor)

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Door to balloon time, mortalità e paradosso di Will Rogers

 

Due recenti studi, sul registro nazionale USA dell’infarto miocardico, hanno rilevato una discrepanza tra: la riduzione del tempo di intervento, raggiunta con la promozione di specifiche iniziative, e la mancata riduzione della mortalità.

Entrambi gli studi hanno proposto diverse interpretazioni per l’inatteso risultato sulla mortalità.

Una possibile ulteriore spiegazione è costituita dal paradosso di Will Rogers, già descritto in oncologia per spiegare gli esiti imprevisti dell’adozione di nuovi criteri di classificazione .

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La dose radiologica effettiva: questa sconosciuta.

Dose assorbita e dose effettiva

L’evoluzione tecnologica dell’imaging medico negli ultimi trentanni, ha rivoluzionato la pratica clinica, consentendo i progressi che conosciamo.

Escludendo l’ecografia e la risonanza magnetica,  l’imaging medico utilizza  radiazioni ionizzanti.

L’informazione sulla quantità di radiazione, usata nelle varie procedure,  continua però ad essere poco accessibile e poco comprensibile,  sia agli operatori, sia agli utenti, nonostante la rilevanza degli aspetti quantitativi in campo medico.

La  normativa vigente prevede da ormai 15 anni, la rilevazione e la registrazione della dose usata in ogni procedura radiologica,  diagnostica  e interventistica.

Questa dose viene misurata da un dispositivo posto sul tubo radiogeno dell’angiografo ed è espressa in termini di “dose assorbita”.

La dose assorbita riguarda i parametri fisici della radiazione, incomprensibili ai non addetti ai lavori.  La dose assorbita è espressa in  Gy * cm2 ,  o in sottomultipli come ad esempio microGray * m2.   E’ riportata in termini di  DAP   (prodotto dose *area) nella coronarografia invasiva  e DLP  (prodotto dose*lunghezza) nella coronarografia non invasiva effettuata con la cardio TC .

 

Attualmente l’unica informazione fornita sulla dose Rx riguarda esclusivamente la dose assorbita ed è relegata in spazi di scarso rilievo nel referto radiologico .

L’interesse per la dose Rx non  può essere limitato al campo della Fisica sanitaria, per  la verifica del rispetto della normativa sulla radioprotezione, ma riguarda soprattutto gli aspetti medici degli effetti sull’organismo, cioè la “dose effettiva” che si esprime in mSv e non è di solito indicata nei referti.

Tutto questo a distanza  di quasi due anni dalla pubblicazione delle raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Commissione Internazionale Protezione Radiologica (ICRP) per una maggior consapevolezza sull’uso delle radiazioni.

In queste pubblicazioni si indica come ottenere la  dose effettiva,  a partire dalla dose assorbita.

Il calcolo richiede l’uso dei fattori di conversione , periodicamente  aggiornati e pubblicati dalla Commissione ICRP.

dose effettiva

Calcolo dose Rx effettiva

 La conversione a dose effettiva non è quindi alla portata di tutti e per questo motivo dovrebbe essere  calcolata e riportata in ogni referto.

Una informazione sulla dose radiologica, che sia comprensibile anche in campo medico, cioè in termini di dose effettiva in mSv, contribuisce ad una consapevolezza per scelte mediche diagnostiche ed operatorie più appropriate, nell’interesse generale.

Per maggiori informazioni vedi: dose radiologica.

Valutazione dei test diagnostici

Il test perfetto non esiste: ogni test positivo ha una quota di falsi positivi e viceversa ogni test negativo ha una quota di falsi negativi.

La corretta valutazione di un test medico comporta la conoscenza dei suoi limiti, espressa da  indici come specificità, sensibilità, valore predittivo, applicati al contesto clinico (Bayes).

Un problema molto attuale,  quantitativamente rilevante nella medicina moderna,  è la diffusa propensione, per vari motivi, verso un’eccesso di esami, over testing, seguito da un eccesso diagnostico, over diagnosis  e dal  conseguente eccesso di trattamento, over treatment. 

Alcuni  concetti base sui limiti dei test, sono riassunti in queste  note:

test evaluation

Sp

Campagna ANMCO:

5 cose ANMCO

position paper ANMCO 2014 

Slow med 1

Choosing Wisely: five top list SCAI

 

Caratteristiche operative dei test diagnostici

Riferimenti bibliografici

Foglio di calcolo

La cardiopatia ischemica e “ l’altra metà del cielo ”.

“For decades, doctors used the male model of coronary heart disease testing to identify the disease in women, automatically focusing on the detection of obstructive coronary artery disease…

As a result, symptomatic women who did not have classic obstructive coronary disease were not diagnosed with ischemic heart disease and did not receive appropriate treatment, thereby increasing their risk for heart attack.”

Jennifer H. Mieres, M.D., lead author of the consensus statement of American Heart Association:

Women IHD consensus

Questo documento di consenso è stato pubblicato su Circulation lo scorso giugno 2014 e sostituisce il precedente del 2005.

E’ noto ormai da diversi anni che la cardiopatia ischemica ha caratteristiche differenti nelle donne rispetto agli uomini:

  • maggiore età di cica 10 anni
  • diverso quadro di sintomi, atipico rispetto al riferimento maschile
  • maggior prevalenza di coronaropatia non ostruttiva, con disfunzione del microcircolo coronarico
  • maggior mortalità

Uno specifico pattern femminile di cardiopatia ischemica è stato dimostrato con lo studio WISE, del 2010, che ha evidenziato il ruolo della disfunzione del microcircolo coronarico nelle donne sintomatiche per dolore toracico, senza evidenza di coronaropatia ostruttiva. Questo pattern femminile, ha un aspetto prognostico sfavorevole che finora è stato sottovalutato:

una donna sintomatica per angina, per una sindrome coronarica acuta o con evidenza di ischemia miocardica inducibile ai test non invasivi, ma in assenza di ostruzioni critiche alla coronarografia, non può essere semplicemente definita un falso positivo, ma deve essere considerata come una cardiopatia ischemica non ostruttiva, con una prognosi sfavorevole rispetto a chi non ha questa situazione, e quindi da trattare con una adeguata terapia medica.

Quello che non è ancora noto è invece il motivo di queste differenze, cioè i meccanismi fisipatologici, che sono rimasti ancora solo ipotetici.

vedi anche la pagina : Medicina di genere

 

Riferimenti bibliografici

Sapore di sale: una attuale controversia medica.

 

” Tu proverai sì come sa di sale
lo pane altrui..”

Dante Alighieri,  Divina Commedia, Paradiso canto XVII. Primi anni del 1300.


 

Saline_di_Trapani_-_raccolta_del_sale

Saline di Trapani. Sicilia occidentale.


Paoli

 Sapore di sale, 1963 Gino Paoli

 


 Premessa

Un pizzico di sale, quanto basta. saliera

Quanto basta a che cosa?

Al gusto di chi lo usa.

Un pizzico, perché a tavola il sale non si pesa, si dosa in modo empirico, come molte cose nella pratica quotidiana. Eppure l’aspetto quantitativo nell’uso del sale è importante dal punto di vista medico: l’OMS  (Organizzazione Mondiale della Sanità)  raccomanda di non superare la dose giornaliera di 5 g di sale, cioè 2 g di sodio.

Il consumo giornaliero di sale è invece nettamente superiore a quello raccomandato dall’OMS, ad esempio in Italia è circa il doppio, con alcune variazioni regionali .

Il sale è costituito in gran parte da cloruro di sodio, NaCl, di cui il sodio (Na) rappresenta circa il 40%.

Un elemento di confusione è dovuto inoltre all’uso indifferente dei due termini: sodio (Na) prevalentemente negli Stati Uniti, e sale (NaCl) in Europa.

L’equivalenza é:  Na = NaCl * 0.4 : 100 g di sale contengono 40 g di sodio.

Un eccessivo consumo di sale favorisce l’ipertensione arteriosa, uno dei principali fattori responsabile  delle patologie cardio vascolari.

Sulla base delle evidenze disponibili, sia l’OMS, sia le principali società medico-scientifiche, ormai da diversi anni hanno denunciato l’eccessivo consumo di sale nell’alimentazione quotidiana ed hanno indicato dei limiti quantitativi.

Organismi governativi di vari paesi hanno promosso iniziative informative, e in alcuni casi  hanno preso provvedimenti normativi, per limitare la quantità di sale negli alimenti di maggior consumo. come ad esempio il pane e derivati:  

“Poco sale… ppoco saleer guadagnare salute”,  è il nome della campagna attualmente in corso in Italia, a cura del Ministero della Salute.

 

 

 

 

 

Negli Stati Uniti l’American Heart Association (AHA) promuove una campagna contro l’eccesso di sodio nell’alimentazione, fissando un limite giornaliero di 1,5 g di sodio, cioè meno di 4 g di sale:

heart.org/sodium

Na HTN salty six 7 salty mithsToo-Much-Sodium-Infographic

 

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Aggiornamento ” Slow Medicine” : 5 cose sconsigliate in cardiologia

Come preannunciato nell’articolo “ 5 cose sconsigliate “, dello scorso 14 aprile 2014, l’associazione nazionale dei medici cardiologi ospedalieri (ANMCO) ha aderito all’iniziativa  di ” Slow Medicine

Scegliamo meglio

ed ha indicato 5 cose sconsigliate in ambito cardiologico:

5 cose ANMCO

in un documento di posizione, recentemente pubblicato:  ANMCO position paper 2014.

Un aspetto critico, molto attuale nella  medicina moderna, è quello di un eccesso di diagnosi con conseguente eccesso di trattamento. Riguarda la diffusa  propensione all’uso di procedure, diagnostiche ed operatorie, di dubbia utilità in alcuni contesti a basso rischio. La campagna informativa in Italia è appena iniziata.