La controversia sulle statine
Navigazione ancora in acque tempestose, per le statine, classe di farmaci più venduta di sempre: l’atorvastatina, dal 1996 data del lancio, alla scadenza del suo brevetto nel 2012, ha fatto realizzare un fatturato record di 141 miliardi di dollari.
La tempesta è cominciata negli Stati Uniti, lo scorso novembre dopo l’uscita delle nuove linee guida sul colesterolo, e si è rapidamente estesa oltre atlantico, in Europa.
Il dibattito in contraddittorio, normale in ambiente scientifico, è arrivato ai mass media e al grande pubblico, creando confusione ed incertezza su un argomento di particolare importanza come è quello che riguarda il trattamento e la prevenzione delle malattie cardio-cerebro-vascolari, prima causa di morte nei paesi sviluppati ed emergenti.
Non è in discussione l’efficacia delle statine; questa è già dimostrata in studi clinici che hanno coinvolto una quantità di persone finora senza precedenti, ottenendo una riduzione di almeno un quarto degli eventi vascolari causati dall’aterosclerosi.
Gli aspetti controversi riguardano piuttosto:
– l’individuazione dei potenziali beneficiari a cui indicare l’inizio del trattamento, in prevenzione primaria
– l’abolizione dei target di colesterolemia
– le indicazioni centrate sull’uso di statine e non di altri farmaci ipolipemizzanti, per i quali mancano le evidenze di efficacia dimostrate invece dalle statine.
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Slow Medicine
Dal dicembre 2012 è partita anche in Italia una campagna informativa sulle procedure mediche evitabili, diagnostiche e operatorie.
Il progetto nazionale è denominato :
è proposto dall’Associazione “Slow Medicine” ed è analogo a quello iniziato nell’aprile 2012 negli USA con il nome
L’iniziativa si basa sulla partecipazione delle principali società medico scientifiche nazionali e sull’associazione di consumatori “Altro consumo“.
A ciascuna società scientifica viene chiesto di indicare una lista di 5 cose
a rischio di inappropriatezza e quindi da considerare criticamente, sia dai medici sia dai pazienti.
La campagna è in corso ed il numero di società coinvolte sta aumentando: il prossimo ingresso sarà quello dell’associazione nazionale dei cardiologi ospedalieri, ANMCO, che comunicherà la sua lista di 5 cose, nel prossimo congresso nazionale, a fine maggio a Firenze.
Vedi aggiornamento
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vedi articolo precedente
Uno studio, del gruppo belga di Aalst, ha dimostrato una discordanza di circa il 30% tra la valutazione angiografica e quella funzionale con FFR, in 4000 stenosi coronariche, giudicate angiograficamente critiche. Confermando che la criticità di una stenosi coronarica cronica dipende dalla quantità di miocardio vitale a valle e dalle resistenze del micro circolo, piuttosto che dalla sola entità della riduzione del lume.
Ad esempio una stenosi valutata 70% in un tratto medio-distale di un ramo coronarico principale, può essere emodinamicamente non rilevante, mentre una stenosi inferiore al 50% sul tronco comune può produrre ischemia in un vasto territorio a valle.
Inoltre, in condizioni di stabilità clinica, anche il riscontro di una ridotta riserva coronarica, con la dimostrazione di ischemia miocardica inducibile, non esclude una prognosi favorevole e non comporta necessariamente una maggiore efficacia di un intervento di rivascolarizzazione, rispetto al trattamento medico ottimale.
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Le stenosi coronariche stabili
ovvero la “luminologia” vent’anni dopo
evoluzione delle conoscenze e crisi di alcuni luoghi comuni
Per molti anni le apparenze angiografiche hanno condizionato gli interventi elettivi sulle coronarie. Ma le apparenze ingannano, come già evidenziato con l’ironico concetto della “luminologia”, introdotto circa vent’anni fa, nel 1995, da E. Topol e S. Nissen su Circulation:
Il concetto si basava sulla discrepanza tra gli aspetti clinici e quelli angiografici, nella patologia ostruttiva coronarica.
In quel famoso articolo, gli aspetti angiografici, che allora rappresentavano il “Gold standard”, venivano confrontati con l’imaging eco intravascolare, IVUS, che permetteva non solo la valutazione del lume ma anche quella della parete del vasi, in sezione trasversa.
Da allora sono state sviluppate nuove tecniche, sia di imaging, sia di valutazione funzionale, invasive e non.
Imaging: coro TC, IVUS virtual histology, tomografia a coerenza ottica (OCT)
Valutazione funzionale: FFR, iFR, CT FFR, CFR, IMR, CT myocardial perfusion imaging, PET.
Alcune di queste tecniche sono ancora sperimentali, tuttavia il loro impiego, in diversi studi clinici, sta migliorando la comprensione del significato prognostico delle stenosi coronariche croniche, finora centrata sulla quantificazione del lume e della potenziale ischemia inducibile.
Gli aspetti prognostici più innovativi riguardano la caratterizzazione tissutale della placca, ottenuta in modo non invasivo con la TAC coronarica.
L’attualità dell’argomento è confermata in questi giorni dalla pubblicazione di alcuni lavori ed editoriali che con le loro conclusioni, hanno messo in discussione i presupposti comunemente usati per la scelta del trattamento della coronaropatia stabile.
L’equivoco è costituito dalla velleità di attribuire alle stenosi coronariche croniche un significato prognostico che non hanno. Sappiamo ormai da anni che gli eventi coronarici acuti sono dovuti alla rottura di una placca ed alla conseguente formazione trombotica più o meno occlusiva. Questa complicazione non pare prevedibile in base alla entità o alla distribuzione delle stenosi e non dipende neanche dalla ischemia miocardica inducibile, che è solo espressione del grado di ostruzione di un fibro ateroma generalmente stabile.
Dopo quasi vent’anni, la luminologia, cioè l’ostinata ricerca di quantificazione delle forme ostruttive croniche di grado intermedio, continua a suscitare un interesse sproporzionato rispetto al suo scarso valore prognostico e condiziona il trattamento di rivascolarizzazione, spesso prevalendo sulle indicazioni cliniche.
References
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" Slow Medicine"
"Choosing wisely" .
Dissezione coronarica spontanea: sito europeo
Dissezione coronarica spontanea: sito US
Go red for women .
Il fatto alimentare.
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La più importante rivista di medicina.
Preventing Overdiagnosis.
theheartorg and Medscape.
dottorknock 