Nuove linee guida peri-operatorie

Linee guida cardio vascolari per la chirurgia non cardiaca.

Il 1 agosto 2014 sono state pubblicate contemporaneamente le linee guida peri-operatorie, europee (49 pag.) ed americane (107 pag.) :

 


 

ACC AHA GL periop

 



 

ESG GL periop

 


 

Le precedenti  linee guida sull’argomento erano del 2009.

Entrambi documenti sono piuttosto dettagliati e possono apparire ai non addetti ai lavori  come un inestricabile labirinto.

Un utile articolo, pubblicato nella rubrica Heartwire di Medscape Cardiology, riassume i concetti di fondo e le novità principali:  downgrade

 

Il rischio cardio-vascolare e quello chirurgico sono calcolati con recenti algoritmi, derivati dai dati di oltre 200.000 interventi e sono disponibili in rete e in applicazioni per i più diffusi dispositivi elettronici.

Dopo aver calcolato, nel singolo paziente, i rischi, cardio-vascolari ed operatori, vengono indicati i percorsi diagnostici e terapeutici.

Un merito delle linee guida peri-operatorie è quello di limitare gli eccessi di esami specialistici, che spesso vengono richiesti nella fase di valutazione pre-chirurgica, anche nei pazienti a basso rischio che, oltre a non avere vantaggi dall’accanimento diagnostico, sono esposti ai rischi che questi eccessi comportano, come interventi  aggiuntivi di angioplastica coronarica, di dubbia utilità in questo contesto.

Ad esempio nei pazienti con coronaropatia stabile, in attesa di interventi non cardiaci a basso rischio, la coronarografia ed anche i test di immagine, dovrebbero essere richiesti seguendo le usuali indicazioni usate per la rivascolarizzazione della cardiopatia ischemica, evitando una estensione delle indicazioni in occasione di interventi chirurgici elettivi.

 

Betabloccanti.

Rispetto alle precedenti linee guida si segnala  in entrambe un declassamento dei betabloccanti, nei pazienti a basso rischio, dopo la controversia suscitata dagli studi Decrease condotti da D. Poldermans, ex professor dell’ Erasmus Medical Center di Rotterdam.

E’ comunque sconsigliata la sospensione del betabloccante nei pazienti già in trattamento e rimane l’indicazione per quelli ad alto rischio cardio-vascolare.

Statine.

Rimane l’indicazione a non sospendere le statine nei pazienti già in trattamento, candidati ad intervento chirurgico.

Indicazione a trattamento con statine almeno due settimane prima di un intervento vascolare (classe IIa)

Timing chirurgico dopo angioplastica coronarica.

Il doppio trattamento antipiastrinico, richiesto dopo angioplastica coronarica (PCI), costringe a valutare la scelta di quanto ritardare un intervento chirurgico elettivo, per non esporre ad un eccessivo rischio emorragico.

Il rischio chirurgico emorragico deve essere confrontato con quello ischemico coronarico legato al possibile rischio di trombosi dello stent, in caso di sospensione anticipata del trattamento antipiastrinico.

Le linee guida indicano 14 gg dopo stent non medicati ed un anno dopo stent medicati anche se appare ragionevole limitare il posticipo chirurgico ad un periodo di 180 gg in base al contesto clinico e cioè al bilancio tra rischio di differire la chirurgia e quello di trombosi coronarica.

Su questo argomento la Società Italiana di Cardiologia Invasiva (SICI-GISE) nel 2011 ha elaborato un documento di posizione, condiviso con le principali associazioni chirurgiche. E’ disponibile gratuitamente una applicazione per dispositivi elettronici.

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